AlMa Estética: Toxina Botulinica
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Desde el advenimiento de la Toxina Botulínica
(TB) como parte del arsenal de tratamientos no quirúrgicos en estética, mucho
se ha avanzado en la comprensión de la naturaleza de las llamadas arrugas
hiperdinámicas. Este avance ha posibilitado el crecimiento exponencial del
empleo de la TB en la mejora estética, principalmente en lo que concierne al tratamiento
de las líneas y arrugas de expresión de la cara.
En este momento contamos con tres TB tipo A, aprobadas por el Ministerio de
Salud para uso médico-estético:
A. Botox® (Allergan
Pharmaceuticals Ireland, Castlebar
Road, Westport,
County Mayo, Ireland)
B. Dysport® (Ipsen
Pharma, Sant Feliu de Llobregat-
Barcelona, España),
C. Xeomin®
Con las inyecciones de TB, todos los
tratamientos realizados han tenido hasta la fecha buenos o muy buenos resultados
y apenas efectos secundarios, que se resuelven por lo general sin secuelas de
ningún tipo.
Toxina botulínica: cuidados, almacenamiento, transporte, manipulación y
preparación
Modo de acción de la TB
La toxina botulínica actúa por inhibición en
la liberación de acetilcolina.
La debilidad muscular empieza a los 2-4 días,
siendo máxima al cabo de 7-10 días y se prolonga durante 2-5 meses
(excepcionalmente su acción relajante puede superar
los 6 meses).
Almacenamiento, transporte y preparación Almacenamiento:
Se recomienda conservar el vial de Botox® en
frigorífico (2ºC a 8ºC) o en congelador
(-5ºC o menos) hasta su uso; pero no se dan
cambios en cuanto a la eficacia o la duración de los efectos tanto si se almacena
en frigorífico como en congelador. El vial
de Dysport® debe conservarse en frigorífico.
Por el contrario, Xeomin® no necesita frío para su conservación y esto es una
auténtica novedad debida a que esta TB no lleva complejos proteínicos, aunque
el laboratorio fabricante recomienda en su ficha descriptiva que la temperatura
no debe sobrepasar los 25ºC, lo que debería tenerse en cuenta durante su empleo
en la época estival.
Transporte: es muy
importante, porque debe realizarse sin perder la cadena de frío para aquellas
TB que lo necesitan. Se ha dado el caso de pérdida de eficacia tras un
transporte inadecuado.
Preparación: aunque
se ha preconizado la preparación de TB con solución salina sin conservantes,
cuando se hace con la solución salina, como es habitual en España entre algún
colectivo médico, el alcohol bencílico que lleva como conservante, disminuye de
forma importante el dolor producido durante la inyección .
Reconstitución de la TB: Es
recomendable emplear siempre la misma dilución, ya que no hay diferencia
significativa en el modo de acción en diluciones que van de 1 ml a 10 ml de
solución salina por cada 100 U de TB.
No hay unanimidad en el tiempo que debe
mediar entre la reconstitución y la aplicación; aunque con Botox® y Dysport® se
recomienda que no pasen más de 4 a 6 horas. En los ensayos controlados no ha
habido pérdida de eficacia a pesar de haber pasado entre 2 a 6 semanas.
sin inyectar la TB . Con Xeomin®, el laboratorio
indica que la solución reconstituida puede conservarse en frigorífico entre 2ºC
a 8ºC, durante 24 horas, sin sufrir alteraciones. Aunque existen descripciones
técnicas y controversias sobre una mayor o menor reacción muscular de
relajación según el uso de uno u otro tipo de TB, pensamos que son debidas más
bien a una pura cuestión técnica y que todavía es demasiado pronto para
extrapolar resultados, pues se cuenta con una casuística muy escasa.
Relajar frente a paralizar.
Técnicas generales y contraindicaciones
Relajar frente a paralizar
Debemos tener en cuenta que nuestros
pacientes, por lo general, solicitan mejoras naturales; no nos agradecerán que
los dejemos con cara de máscara, incapaces de expresar emociones. Por ello es
fundamental relajar y no paralizar. Siempre podemos poner, pero no podemos
quitar.
Ser conservadores nos permite una
aproximación más pausada, lo que se traducirá en un mejor entendimiento de los
resultados, porque la comunicación sigue siendo lo más preciado en la
interacción médico-paciente.
Técnicas generales
Manejar con seguridad las diversas TB
existentes, tener un conocimiento completo de la musculatura facial y contar
con una sólida formación en la técnica de inyección, son puntos esenciales para
lograr buenos resultados estéticos, ya que las indicaciones cada vez son más sofisticadas
y complejas.
No todos los pacientes presentan las mismas
respuestas satisfactorias. En pacientes de edad, con disminución importante de
la textura de la piel y arrugas profundas, la TB por sí sola no resolverá el
problema. Hay que anticiparse a estos resultados y ofrecer por supuesto cirugía
cuando ésta representa la única solución posible para lograr los objetivos de
rejuvenecimiento deseados, o también otros tratamientos complementarios que
potencien los resultados, como pueden ser: peelings, rellenos con ácido hialurónico,
tratamientos de reafirmación con ácido poli-L-láctico o trifosfato cálcico o el
empleo de los distintos láseres, pueden ser idóneos. Los pacientes deben
entender que el tratamiento con TB debe repetirse cada cierto tiempo, siendo
este variable.
Por lo general hablamos de 3 a 6 meses de
duración de los efectos, aunque en algunos casos se pueden mantener por más
tiempo. Puede ser de suma utilidad la aproximación al problema de las distintas
duraciones del tratamiento propuesta por el Dr. De Maio, que clasifica a los
pacientes en 3 tipos: cinéticos, hipercinéticos e hipertónicos según su
potencia y actividad de movimientos faciales, siendo estos últimos los que
menos se beneficiarán en cuanto a la permanencia de resultados en
el tiempo, pero que con tratamientos
sucesivos lograremos que disminuyan su actividad pasando a alguno de los otros
dos subgrupos y por tanto, mejorando progresivamente su beneficio con TB.
Es muy recomendable tomar fotografías de los
pacientes antes y después del tratamiento Además, deben verse en acción con un
espejo en la mano para señalarles
en esos momentos las posibles asimetrías
faciales, que las reconozcan y podamos así lograr un tratamiento armonioso, con
más satisfacción para ellos.
En la valoración de las arrugas dinámicas,
pueden ser útiles varias estrategias:
– Marcar las arrugas con lápiz de ojos, útil
en las patas de gallo.
– Palpar los músculos para valorar su grosor
y su fuerza, eficaz en corrugadores y procerus.
– Simular la acción muscular mediante el
pinzamiento entre los dedos índice y pulgar del complejo glabelar o el depresor
del ángulo de la boca.
– Estudiar la contracción muscular máxima. Es
importante fruncir bien el entrecejo para el estudio del complejo glabelar,
cerrar con fuerza los ojos para el estudio de los orbiculares de los ojos o
proyectar con fuerza los labios hacia delante al tiempo que se fruncen al
máximo para valorar las arrugas peribucales que produce el orbicular de los
labios. A la hora de inyectar, es preferible emplear agujas 30G premontadas en
jeringas de insulina, lo que hace que no se produzca desperdicio del producto;
en ese caso, para preservar el filo de la aguja, puede retirarse el tapón de
goma del frasco y no pinchar a su través. Otra opción posible es emplear una
aguja insertada en el tapón para aspiración de producto y otra para puncionar y
ser muy cautos en el cambio para no perder producto y mantener la asepsia en
todo momento.
No se recomienda poner anestesia local
inyectada sobre las zonas a tratar, pero en pacientes muy sensibles puede ser
necesaria la aplicación de anestesia tópica. En nuestra experiencia suele
bastar con enfriar las zonas de inyección. Hay que tomar las medidas de asepsia
habituales en la piel, con la salvedad de que al emplear alcohol debe dejarse que
se evapore completamente antes de inyectar la TB, dada su fragilidad.
Es fundamental inyectar intramuscularmente la
TB, sobre todo en los músculos grandes. Las inyecciones intradérmicas presentan
resultados menos satisfactorios,
salvo en los casos en que se han de realizar
así porque se quiera actuar sobre las inserciones musculares de la piel. Los
músculos más gruesos y potentes requerirán más unidades de TB (de 3 a 10 U o su
equivalente por punto de inyección, suele ser la cantidad habitual necesaria
para tratar por ejemplo el músculo procerus) que los músculos más débiles (de 1
a 5 U, en ocasiones más diluidas).
Aunque todos somos conscientes de la acción
relajante de la TB en el músculo tratado, también debemos serlo de la
predominancia de los músculos próximos no
tratados. Por eso es fundamental la
evaluación del paciente a los 8-12 días del tratamiento para analizar los
resultados conseguidos.
Contraindicaciones
Aunque la administración de TB es un
procedimiento bien tolerado, no debe inyectarse en determinadas circunstancias,
enfermedades o situaciones. De forma sucinta podemos mencionar:
– Las enfermedades neuromusculares como la miastenia
gravis, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
– Las infecciones, como el impétigo, en las
zonas de inyección.
– Hipersensibilidad conocida a la albúmina o proteínas
de huevo.
– Embarazo, posibilidad de migración transplacentaria
de la TB.
– Lactancia, posibilidad de excreción a
través de la leche materna.
– Los tratamientos con aquellos fármacos que pueden
potenciar el efecto de la TB (aminoglucósidos, sulfato de magnesio o quinina).
– Evitar tratar a aquellos pacientes con expectativas
poco realistas.
– Desaconsejable en pacientes
psicológicamente inestables.
Toxina
botulínica en el tercio superior de la cara
complejo glabelar o entrecejo
Arrugas frontales (de la frente)
Arrugas periorbitarias.
(patas de gallo)
Levantamiento de la cola d e la
ceja.
Arrugas del entrecejo
Las arrugas que se producen en el entrecejo o
arrugas del ceño, de orientación vertical, se relacionan con la actividad de
los músculos corrugadores y menos con la actividad del procerus o piramidal, que
es responsable de las arrugas horizontales de la raíz nasal. El depresor
superciliar puede contribuir también a la formación de arrugas verticales, aunque
este músculo es difícil de separar del orbicular de los ojos y algunos
anatomistas lo integran dentro del orbicular como un fascículo del mismo.
supone tratar el complejo glabelar mediante 3 puntos o zonas de inyección:
– Punto 1: La
inyección en el procerus se realiza por debajo
de la línea que une ambas cejas; el músculo se identifica bien presionando con
los dedos índice y pulgar desde las partes laterales de las cejas, lo que permite
observar los vientres musculares tanto del procerus como de los corrugadores.
Se inyectan de 4-6 U botox en un solo
punto dirigiendo la punta de la aguja hacia el vientre muscular. Hay autores que
recomiendan inyectar 2 puntos laterales al anterior; en nuestra experiencia, no
se considera necesario y además podemos puncionar los vasos supratrocleares
produciendo un hematoma importante.
En el caso de procerus con dos vientres
musculares bien diferenciados es preciso inyectar ambos, valorando por separado
la fortaleza de los mismos para distribuir correctamente las unidades de TB.
– Punto 2: Las inyecciones sobre los
corrugadores se hacen por encima del reborde orbitario, sea cual sea la posición
de la ceja y dirigimos la aguja hacia el vientre muscular de los mismos, es
decir hacia arriba y hacia afuera, alejándonos de la órbita. Se colocan 4-6 U botox
y la punción es profunda. En el patrón que forma los hoyuelos, no
debemos olvidar inyectar sobre la región medial de la ceja (Punto tres), sobre
la línea pupilar media por encima del reborde orbitario, importante en caso de corrugadores
potentes.
Arrugas horizontales de la frente:
El tratamiento
aislado de las arrugas de la frente debe ser cuidadoso y tener en cuenta que el
músculo frontal tiene función de elevación y si se relaja demasiado, se producirá
una caída de las cejas. Las consecuencias serán un aspecto entre fatigado y
enojado en la persona. El músculo frontal (occipitofrontalis)
responde a dos patrones. El primero, es un músculo constituido por
una banda ancha sin separación, más recuente
en la práctica y responsable de que las arrugas sean verdaderamente horizontales.
El segundo, con vientres musculares más o menos separados, formaría arrugas en
V. Estos detalles pueden explicar los diferentes patrones de inyección que
se recomiendan, atendiendo a las
características individuales de nuestros pacientes.
No debemos olvidar que los patrones
musculares pueden estar distorsionados, si un antiguo accidente produjo algún
tipo de cicatriz. Esto obliga a colocar la TB y a dosificarla de modo diferente al que ahora se
describirá.
Las inyecciones se realizarán 1,5 cm por
encima del reborde orbitario a fin de evitar la ptosis de las cejas, de forma
superficial, distribuidas en diferentes niveles según
el patrón de arrugas que tratemos o la
amplitud de la frente. Se colocan 2-3 U botox por
punto, separadas entre sí por 2-3 cm. Suelen requerir más unidades los varones
que las mujeres. Atención también al grosor
de la piel (las pieles gruesas demandan más unidades), la forma de las cejas y
la proximidad de las mismas.
Tratamiento de las cejas
Las cejas y
los ojos son puntos de la atracción de la mirada. Las mujeres, más que los
hombres, les dedican tiempo y cuidados, conscientes de que unas cejas bien conformadas
y con la adecuada orientación son más atractivas. La TB puede contribuir de
manera notable a la belleza de las cejas y de los ojos; se debe tener un exquisito
conocimiento de las interacciones musculares y sus implicaciones expresivas antes
de inyectar.
No podemos olvidar que las modificaciones en
las cejas no gustan por igual a hombres y mujeres. Si no se especifica otra
cosa, nos referimos al tratamiento femenino de la ceja, aunque haya hombres que
quieran beneficiarse de resultados similares. Hay que tener en cuenta que la
forma y la colocación anatómica de una ceja masculina y otra femenina varían de
manera importante.
Elevación de la ceja. Debemos
considerar la ceja como una unidad con 3 partes que pueden ser modificadas de
manera individual:
– Cabeza o parte interna de la ceja, en forma
de maza más o menos estilizada. Los músculos depresores, corrugadores,
procerus, depresor superciliar o porción medial superior del orbicular de los
ojos deben ser tratados para su elevación discreta. Atención a las inyecciones
sobre el frontal, porque tendrán el efecto contrario, aunque hay autores que
defienden que este efecto es transitorio y que las fibras del frontal no tratadas
elevarán las cejas.
– Parte media de la ceja, que coincide con la
zona de transición del arco de la ceja, aunque influyen las variaciones
individuales. Su elevación requiere 2-3 U botox inyectadas sobre las
fibras de la región central y superior del orbicular de los ojos o sobre el depresor
superciliar, si se puede individualizar. Esto acentuará el arco, pero
normalmente obliga a tratar la porción externa de la ceja para compensar un
arco excesivo con una cola relativamente caída, que dejaría la imagen de V
invertida.
– Cola de ceja, cuya elevación contribuye de
manera notable a abrir la mirada lateral, tensando el párpado superior y
mejorando la ptosis del mismo, salvo que haya
redundancia de piel. Hay que tener cuidado al inyectar para que el
efecto vaya al músculo depresor, porción superoexterna del orbicular, inyección
superficial de 2-4 U botox para que no
vuele demasiado la ceja, lo que además producirá, sobre todo en personas de
edad, acentuación o formación de las pequeñas arrugas paralelas y juntas sobre
el extremo de la ceja, que requeriría tratamiento adicional. La elevación de la
cola de la ceja suele ser un tratamiento que se hace en conjunto con la atenuación de las patas de gallo.
Asimetría de las ceja. Es
muy común, aunque no siempre es percibida por el propio paciente. El objetivo será
elevar la ceja más baja . También es un excelente
tratamiento complementario a la cirugía si
tras la intervención se produjera alguna asimetría.
Complicaciones y efectos adversos
Las complicaciones no deberían aparecer si se
es cuidadoso a la hora de efectuar las inyecciones y se selecciona bien al
paciente. Las expectativas irreales de resultados, en ésta como en otras
técnicas, pueden ser fuente de frustraciones y complicaciones para el paciente y
el médico respectivamente.
Los efectos adversos pasajeros suelen deberse
por lo general a una mala técnica :
– La inflamación es inhabitual.
– Las equimosis son, por lo general, debidas
a inyecciones demasiado profundas o equivocada elección de los puntos de
inyección al lado de vasos importantes.
– Las cefaleas son raras.
– El lagrimeo persistente, después del
tratamiento, es raro. Se debería a la inyección en algunos puntos especialmente
dolorosos, como los situados por encima de la ceja en la línea media pupilar,
que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario.
– La diplopía, también muy rara, se produce
por difusión de la TB a los músculos propios del movimiento de los ojos.
Entre las complicaciones cabe citar:
– Ptosis de la ceja, debida a mala técnica e
inyecciones superficiales en el tratamiento del complejo glabelar, lo que
afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la zona medial, de forma
unilateral o conjunta. También puede producirse en el tratamiento aislado de
las arrugas frontales; en este caso es aconsejable realizar tratamiento conjunto
de los músculos depresores de la ceja o mantenernos por encima del reborde
orbitario. Obviamente en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis de cejas,
es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal.
– Ptosis del párpado superior por difusión de
la TB al elevador del párpado superior a través del tabique orbitario. Suele
deberse a mala técnica y no a la edad de los pacientes. El tratamiento de
elección es Iopimax® 5 mg/ml (Alcón Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona), cuyo
principio activo es la apraclonidina. Se instilan en el fondo de saco conjuntival
superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución, que puede tardar entre 2
a 12 semanas.
– Elevación excesiva de la cola de la ceja,
por inyectar más cantidad de TB en parte súperoexterna del orbicular o por no
tratar de modo adecuado la región lateral del frontal. El paciente presenta un
aspecto airado, poco deseable, que debe ser corregido sin tardanza. En dicha
corrección hay que ser cuidadosos, empleando1-2 U botox
por encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente, ya
que cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de V invertida.
– Cuando nos enfrentamos a una excesiva
actividad del frontal en su región lateral, al tratar las patas de gallo, la
relajación de la porción súperoexterna del orbicular producirá, cuando el paciente
eleve la frente, unas arrugas paralelas y apretadas por encima de la cola de la
ceja, francamente antiestéticas. Su corrección es algo más compleja y requiere
varias inyecciones a muy bajas dosis en el vientre de las arrugas (1 ó 0,5 U botox
a intervalos de 1-2 cm).
.
Conclusiones
La correcta aplicación de la TB produce
grandes satisfacciones a pacientes y médicos. Es fundamental entender las
expectativas de nuestros pacientes; conocer bien sus expresiones en reposo y
movimiento y buscar el equilibrio y la armonía facial, debe ser nuestra meta.
La parálisis siempre es excesiva. Un rostro
incapaz de expresar emociones no es sinónimo de belleza, y belleza es lo que,
en definitiva, buscan los pacientes. Nosotros
como médicos debemos contribuir al buen arte
de la Medicina y a la Medicina con arte.
Por otro lado, la reciente aparición en
España de nuevas TB autorizadas para su uso en estética, nos obliga como médicos
a actualizar nuestros conocimientos sobre el uso y aplicación de las mismas,
estudiando sus diferencias farmacológicas y clínicas a fin de poder
entenderlas, conocerlas y aplicarlas de forma eficaz en nuestros pacientes.
Precio
En AlMa Estética se hace el diagnostico medico y el presupuesto final, pero el costo empieza en u$s 250.
.
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Justo Miguel Alcolea López, Actualización sobre aplicaciones de la toxina botulínica en estética
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